1. ¿Con qué frecuencia has pensado que tienes un problema con el alcohol?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Cada vez que tomo
Nunca

2.  ¿Con qué frecuencia bebes por la mañana?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

3. ¿Con qué frecuencia tus familiares o amigos se han quejado de tu forma de beber?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre que tomo
Nunca lo hacen

4. ¿Con qué frecuencia bebes para relajarte o para aliviar la ansiedad?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

5. ¿Con qué frecuencia consideras que bebes más de lo que tenías planeado?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

6. ¿Desperdicias oportunidades importantes de tipo profesional, social o familiar por estar bebiendo?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca me ha pasado

7. ¿Afecta tu consumo de alcohol a tu relación de pareja?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

8. ¿Con qué frecuencia te sientes culpable o arrepentido después de haber bebido?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

9. ¿Con qué frecuencia sientes que estas gastando mucho dinero en tu hábito de beber?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

10. ¿Cuántas veces has sido acusado, conducido o detenido por cualquier situación, o accidente relacionado con tu hábito de beber?

Una vez
Dos veces
Tres veces
Cuatro veces
Mas de cuatro veces
Nunca

11. ¿Con qué frecuencia te has prometido a ti u a otros que vas a dejar de beber, solo para descubrir que no lo puedes cumplir?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre
Nunca

12. ¿Con qué frecuencia has sido atendido médicamente por razones que están ligadas a tu forma de beber (ulcera, gastritis, intoxicación, etc.)?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Cada vez que
Nunca me ha pasado

13.¿Con qué frecuencia afecta tu productividad laboral por estar bebiendo?

Rara vez tengo problemas en mi trabajo por estar tomando
Ocasionalmente tengo problemas en mi trabajo por estar tomando
Frecuentemente tengo problemas en mi trabajo por estar tomando
Muy seguido tengo problemas en mi trabajo por estar tomando
Siempre que tomo tengo problemas en mi trabajo
Nunca se afecta mi trabajo

14. ¿Con qué frecuencia cuando bebes se te olvida parte de lo que has hecho?

Rara vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Muy seguido
Siempre que tomo
Nunca me ha pasado

15. ¿Cuántas veces has buscado ayuda para resolver este problema?

Una vez antes
Dos veces
Tres veces
Cuatro veces
Mas de cuatro veces
Nunca

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